Les 4 étapes de l'éducation du patient

L'éducation du patient pour être efficace doit répondre à des critères de qualité et pour cela suivre une démarche structurée.
Elle comprend principalement 4 étapes dans sa mise en œuvre :

1. Le diagnostic éducatif
2. La négociation d'objectifs
3. L'intervention éducative
4. L'évaluation des résultats

Nous les développons ci-dessous.

1. Le diagnostic éducatif

Réaliser un diagnostic éducatif, c'est essayer de cerner les besoins et les attentes du patient. Cela peut être réalisé en une ou plusieurs fois, à l'hôpital, au cabinet en pratique libérale, en ambulatoire... Il est conseillé de consigner les données recueillies dans le dossier d'éducation ou à défaut, dans le dossier du patient.
Réaliser un diagnostic éducatif, c'est s'intéresser à ces différents facteurs qui influencent les comportements de santé d'un patient donné et pour tenter de comprendre :

• Sa vision de sa santé
• Quels sont ses comportements de santé ou de non santé ?
• Son vécu dans son parcours de la maladie et sa manière de faire le deuil de sa santé antérieure
• Ses connaissances, ses croyances, ses représentations
• Ses habilité, ses caractéristiques personnelles
• Ses projets
• Son contexte de vie : sa famille, son entourage, son travail, le soutien social qu'il reçoit

Le diagnostic éducatif peut être réalisé en essayant de répondre à ces questions (adapté de d'Ivernois J-F. et Gagnayre R.)

• Qu'est-ce qu'il a ?
• Qu'est-ce qu'il fait ?
• Que vit-il ? Que sait-il et que croit-il ?
• Que peut-il faire ? Qui est-il ? Quels sont ses projets ?
• Dans quel environnement est-il ?

2. La négociation des objectifs

Le diagnostic abouti à la définition des compétences à acquérir.

Les compétences doivent être mises dans un ordre de priorité, certaines étant d'ordre sécuritaire, c'est-à-dire dont la santé vitale du patient dépend directement sur le court terme.

Les objectifs peuvent être non spécifiques (on les retrouvera pour la majorité des patients) ou spécifiques aux besoins d'un patient donné (par ex. pour un patient diabétique qui effectue des voyages fréquents ou qui a une activité physique élevée ou encore qui doit prendre beaucoup de repas d'affaires en extérieur .)

Quoi qu'il en soit, les objectifs ne doivent pas être fixés unilatéralement par le soignant, mais doivent être discutés et déterminés ensemble par le patient et le soignant de manière à être réalistes et répondre aux souhaits du patient. Sans la participation du patient à toutes les étapes de l'éducation du patient, celle-ci a peu de chances d'être efficace. Elle ne pourra être développée qu'à partir d'une relation de type « participation mutuelle » entre patient et soignant ouvrant la possibilité d'un partenariat.

Cela ne sert à rien de fixer des objectifs que le patient ne sera pas prêt à accepter ou pas capable d'atteindre dans la situation présente (ex. pour certains patients : perte de poids importante, changement alimentaire important, arrêt de tabac, chiffres tensionnels trop éloignés de la situation du patient, taux d'hémoglobine glyquée peu réaliste...) .

C'est pourquoi nous parlons de négociation des objectifs.

Ceux-ci peuvent évidemment être revus et évoluer en fonction du suivi thérapeutique au cours du temps.

Les objectifs sont de plusieurs niveaux

Ils sont relatifs à la santé, aux comportements ou aux aspects psycho-sociaux des patients et de leur entourage.

• Les objectifs thérapeutiques
  Ils concernent et visent une amélioration de l'état de santé du patient: par ex. une diminution de poids, des chiffres de la tension artérielle, une glycémie plus proche des recommandations, un taux de cholestérol plus bas .. Ce sont donc les objectifs finaux, l'impact que l'on souhaite obtenir au niveau de la santé du patient. Les objectifs comportementaux vont être déterminés en vue de l'atteinte de ces objectifs de santé. (voir une méthode de diagnostic éducatif).
  L'éducation du patient s'attarde plus particulièrement aux comportements reliés aux objectifs santé et pour lesquelles une modification est possible et aura un impact sur la santé du patient. Par ex. diminuer la consommation de tabac, faire un peu d'exercice physique, diminuer sa consommation de graisse, prendre les médicaments selon la prescription du médecin .
  Les objectifs éducatifs sont déterminés en vue de l'atteinte des objectifs comportementaux et donc plus loin, des objectifs de santé. (Cfr. une méthode de diagnostic éducatif ).
• Les objectifs comportementaux
• Les objectifs psycho-sociaux
  Ils seront choisis avec le patient sur base du diagnostic éducatif et de l'analyse des facteurs d'influence des comportements. Si la démarche d'analyse a été bien menée, l'atteinte des objectifs psycho-sociaux permettra d'améliorer les comportements de santé et la santé du patient (cfr. schéma ci-dessous).

Caractéristiques des objectifs

Dans l'idéal, et pour être évaluables, il est nécessaire que les objectifs rencontrent les exigences suivantes:

• être spécifiques : les objectifs formulés de manière générale (ex. mieux connaître sa maladie) sont difficilement évaluables. Il faut préciser ce qu'ils recouvrent de manière plus spécifique (ex. pour l'asthme: connaître la différence entre traitement de fond et traitement de crise, savoir utiliser son puff...)
• être observables donc contenir un verbe d 'action: ex. le patient expliquera la différence entre traitement de fond et traitement de crise pour l'asthme, montrera comment il utilise son aérosol, citera ses allergènes...
• contenir une échéance dans le temps (lors de notre prochaine rencontre, dans une semaine, un mois, un an...)
• contenir les critères permettant de déterminer l'atteinte ou non de l'objectif (ex. citer au moins 5 allergènes, diminuer son poids de 5 %...)

Le contrat d'éducation

Il est conseillé de formaliser par écrit les objectifs négociés dans un document que l'on appelle un contrat d'éducation. Cela nécessite donc de se mettre d 'accord sur le chemin à parcourir ensemble. Le « Passeport du diabète » introduit en Belgique récemment peut être considéré comme tel car il permet de fixer des objectifs de santé et de modification de comportements, mais les aspects psycho-sociaux en sont absents.

3. L'intervention

Le choix de l'intervention dépendra du contexte: médecine libérale, pratique hospitalière, soins à domicile, pratique de groupe (centres de santé, maisons médicales...)... Les contraintes éminemment variables autorisent ou non certains choix. En médecine libérale, il existe des contraintes importantes, mais également des attentes de la part des patients, et les initiatives de certains permettent d'ouvrir des pistes intéressantes (en savoir plus). Les techniques d'intervention seront choisies selon la dominante des objectifs d'apprentissage et donc des compétences à développer:

Par exemple, selon les domaines de compétences :

• Pour des compétences à dominante cognitive : ex. connaître la maladie, les traitements, choisir les aliments adaptés, interpréter une glycémie, déterminer les lieux d'injection, . on peut expliquer, s'aider de schéma, planches anatomiques, dépliants, brochures, s'exercer à résoudre des cas problématiques mais fictifs...
• Pour des compétences à dominante gestuelle : ex. réaliser un contrôle de glycémie, réaliser une injection, un contrôle et des soins des pieds, . on peut montrer, décomposer les gestes, demander au patient de le réaliser, rectifier, s'entraîner...
• Pour des compétences à dominante psychoaffective : ex. expliquer à son entourage l'attitude à adopter en cas d 'hypoglycémie, comment adapter les repas, faire appel aux soignants en temps opportun... on peut faire des tables rondes, mettre en situation par jeux de rôle, utiliser l'audio-visuel...

4. L'évaluation

On comprend par ce qui précède, qu'il faut évaluer selon les niveaux des objectifs :

• Objectifs psychosociaux
• Objectifs comportementaux
• Objectifs thérapeutiques

Si les objectifs ont été bien définis, formulés avec des critères adéquats à chacun des niveaux, il sera plus aisé de les évaluer:

• Ex. Demander au patient d'expliquer la différence entre traitement de fond et traitement de crise dans le cas de la maladie de l'asthme, citer les allergènes, expliquer sa maladie, son traitement ... (psychosocial)
• Ex. Demander au patient de montrer comment il utilise son puff, réalise une injection, un contrôle... (comportement)
• Ex. Vérifier l'évolution de l'hémoglobine glyquée, du poids, de la tension artérielle... (thérapeutique)

Il ne faut pas perdre de vue que l'objectif de l'éducation du patient est en finale d'améliorer la qualité de vie et la santé du patient. Mais les niveaux intermédiaires (psychosociaux et comportementaux) nous renseignent sur l'adéquation de notre intervention éducative et l'adaptation éventuelle à apporter. Si la santé ne s'améliore pas, demandons nous pourquoi et analysons de nouveau la situation du patient. Nous pouvons nous interroger également sur l'adéquation de nos méthodes, du matériel qui sert de support à notre action, sur notre interaction avec le patient, sur nos compétences... Finalement, l'évaluation doit être constante pour adapter continuellement l'action.